Cathéters cicatriciels après césarienne Etude du service en cours

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Cette étude prospective randomisée est en cours dans le service. Elle a reçu l’accord du CPP d’Ile-de-France XI. Le recueil des données est assuré par François Jathières, un étudiant sage-femme, dans le cadre de son mémoire de fin d’année, sous la responsabilité scientifique des Dr Jaouen et Jolly.
La participation de l’équipe d’anesthésie en consultation et au bloc obstétrical est essentielle afin d’inclure les patientes. Les obstétriciens et les sage-femmes sont aussi mis à contribution, ainsi que les IBODES et les IADE.
Voici les enjeux de cette étude et le rôle de chacun.

Contexte

La pose des cathéters cicatriciels est désormais une pratique courante au bloc opératoire. Ces dispositifs ont prouvé leur efficacité analgésique y compris après une césarienne. Cependant, certains paramètres n’étaient pas évalués par les études antérieures, comme la relation mère-enfant.

L’objectif de cette étude est d’évaluer les bénéfices de la pose d’un tel dispositif "dans la vraie vie", en termes d’efficacité sur la douleur, mais également de convalescence, de relation mère-enfant, et d’acceptation par les soignants.

Organisation

L’étude est en cours depuis juin 2010. Sa durée prévisible est de six mois environ. Toutes les patientes incluses bénéficient de l’antalgie habituelle du service. Celles du groupe "avec cathéter" ont en plus le dispositif qui diffuse l’anesthésique local durant 48 heures.

Critère d’inclusion

Césarienne programmée

Critères de non inclusion

- Césarienne en urgence
- Contre indication à la morphine
- Contre indication au paracétamol
- Contre indication aux anesthésiques locaux
- Patiente traité depuis six mois ou plus par des antalgiques de palier supérieur à 2
- Patiente ne lisant, n’écrivant ou ne parlant pas le français
- Infection évolutive
- Anomalie clinique ou biologique de la coagulation : taux de prothrombine (« TP »), temps de céphaline Kaolin (« TCK »), numération plaquettaire ou fibrinogène en dehors des normes biologiques.
- Diabète insuliné
- Refus de participer à l’étude
- Troubles psychiatriques

Rôle du médecin anesthésiste

- en consultation : : Préinclusion des patientes Les documents de l’étude comprenant la fiche d’information auront déjà été distribués par la secrétaire aux patientes devant avoir une césarienne programmée. Si la patiente respecte les critères d’inclusion, il faut lui proposer de bénéficier de cette technique en précisant qu’elle fait l’objet d’une évaluation dans le service.

Si la patiente accepte :

  • coller son étiquette sur le coupon de préinclusion (jaune) et sur chacun des exemplaires du formulaire de consentement,
  • préciser sur le coupon la date de la césarienne,
  • détacher le coupon afin de le conserver pour la secrétaire,
  • lui faire signer en deux exemplaires le formulaire de consentement (blanc destiné à la patiente et orange pour le dossier),
  • et mettre le formulaire de recueil de données dans le dossier d’anesthésie.

- au bloc opéraoire : L’inclusion définitive a lieu juste avant l’entrée de la patiente au bloc opératoire, si la patiente est effectivement préincluse et a accepté. Le tirage au sort a lieu en ouvrant l’enveloppe numérotée de la boîte du protocole, dans le bureau des anesthésistes. Il s’y trouve le groupe où est attribuée la patiente, une description de la pose du cathétér le cas échéant, le questionnaire pour la patiente, la feuille de surveillance spécifique, ainsi que les prescriptions postopératoires standardisées (Paracétamol, Célébrex en l’absence de contre-indication, Acupan, et PCA de morphine). L’anesthésie est celle habituellement pratiquée : rachianesthésie en l’absence de contre-indication avec bupi et sufenta, sans morphine. Rappeler à l’opérateur qu’il doit poser le cathéter après avoir refermé le péritoine. Si le péritoine n’est pas individualisable, il faut poser le cathéter en sous-cutané. Ils ont déjà été informés de la technique de pose lors du staff du 18/03/2010.
- en suite de couche : En cas de complication liée aux anesthésiques locaux, son avis urgent peut bien sûr être sollicité.

Rôle de L’IADE :

- Remplissage du biberon élastomérique à l’aide de 250 ml de solution anesthésique (Chirocaïne 1,25 mg/ml).
- Branchement du dispositif de perfusion après la fixation du cathéter.
Ces tâches peuvent aussi être confiées à l’IBODE.

Rôle de l’obstétricien :

- Pose du cathéter cicatriciel après fermeture du péritoine. Ne pas oublier de le purger avant la pose afin de visualiser toutes les perforations et de toutes les enfouir. Il ne faut en aucun cas couper son extrémité distale. Il ne faut pas fixer le cathéter avec un fil de suture au risque de l’obturer.
- Faire un premier bolus de 20 ml d’anesthésique local après la fermeture.

Rôle de l’IBODE ou de la panseuse :

La fixation doit être solide, au mieux à l’aide d’un grand pansement collant transparent. Le risque de retrait accidentel est majeur au moment du transfert de la patiente.

Rôle de l’IADE ou de l’IDE de salle de réveil :

- Compléter la feuille de surveillance de l’étude comprenant des éléments de douleur au repos et au mouvement ainsi que des paramètres de surveillance.
- Veiller à la bonne transmission de la feuille de surveillance de l’étude dans le dossier de soin.

Rôle des sage-femmes de suite de couche :

- Inclure la feuille de surveillance de l’étude (se trouvant initialement dans le dossier anesthésique de la patiente) dans le dossier de soins et la compléter toutes les 4 heures les 24 premières heures, puis à J2. Si la patiente dort, Il faut le préciser sur la feuille. Il n’est pas nécessaire de la réveiller.
- Retirer la PCA à J1. Veiller à reperfuser la patiente en cas de retrait accidentel avant 24 heures. Noter la consommation totale de morphine avant le retrait de la PCA.
- Retirer le cathéter cicatriciel à J2.
- Au deuxième jour, remettre le questionnaire de satisfaction à la patiente.

Rôle des évaluateurs :

François Jathières ou son représentant passera régulièrement en suite de couche afin de recueillir les données et les questionnaires.

Merci de votre participation !

P.-S.

Toutes les patientes ont été incluses depuis fin décembre. Les données sont actuellement en cours d’analyse.