Antalgiques en SSPI

Protocole applicable en salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI) et en unité de soins continus (USC). Il a pour objectif d’optimiser et d’uniformiser l’analgésie postopératoire en appliquant en SSPI les principes de traitement précoce, d’analgésie multimodale et de lutte contre l’hyperalgésie.

Responsabilités

- Protocole validé par le MAR prescripteur sur la feuille de prescription.
- Administration par l’IADE ou l’IDE de SSPI et/ou d’USC.
- Ce protocole ne se substitue pas aux décisions cliniques des praticiens qui demeurent responsables de leurs prescriptions en toutes circonstances.

Les moyens disponibles

Les moyens en SSPI sont les suivants :

- réduction de la dose totale de morphiniques
- optimisation de la titration de morphiniques
- administration sans retard de molécules non morphiniques et anti hyperalgésiques.

Ces moyens s’ajoutent à ceux mis en œuvre en pré, per- et postopératoire :

- prémédication avec des molécules antalgiques et anti hyperalgésiques,
- utilisation privilégiée de l’anesthésie locorégionale et/ou des infiltrations continues ou non,
- administration précoce d’antalgiques non morphiniques et de kétamine,
- limitation des doses de morphiniques en per opératoire,
- maintien postopératoire de la gabapentine (Neurontin®) dans les indications validées,
- analgésie multimodale postopératoire contenant un AINS en dehors des contre-indications.

Définitions

Hyperalgésie : Traduction clinique de la baisse du seuil douloureux. Elle s’explique par une sensibilisation du système nerveux. Elle est secondaire à une douleur qui se prolonge, potentialisée par l’inflammation suite à une lésion tissulaire par exemple et/ou par l’utilisation excessive de dérivés de la morphine.

Anti hyperalgésiques : Molécules qui contribuent à rétablir le seuil douloureux. Leur effet dépasse la durée de présence du produit dans l’organisme. Certaines molécules bloquent le récepteur au glutamate nommé « récepteur au NMDA » comme la kétamine. D’autres agissent à des niveaux différents dans la cascade biochimique de sensibilisation du système nerveux, comme les anti-inflammatoires (dont le célécoxib, Célébrex®), le néfopam (Acupan®), la gabapentine (Neurontin®, antiépileptique conseillé en prémédication), le tramadol (Contramal®, Topalgic®), ou la clonidine (Catapressan®).

Antalgiques : Molécules qui diminuent le phénomène douloureux. Certaines ont une action duale : pro hyperalgésiante comme de nombreux dérivés morphiniques ou anti hyperalgésiante comme le néfopam.

Méthode

Commencer d’administrer un ou plusieurs antalgiques non morphiniques selon les conditions suivantes avant de débuter la titration en morphinique si nécessaire :

Molécules non morphiniques








Titration de morphine ou de Sufentanil

Elle doit être débutée dans les 30 premières minutes si Echelle Numérique Simplifiée (ENS) supérieure ou égale à 4, après avoir débuté des antalgiques non morphiniques, selon l’algorithme suivant :

Remarques

- Alternative à la titration de morphine chez l’enfant de moins de 30 kg : Nalbuphine, Nubain® 0,2 mg/kg IVL sur 20 minutes (AMM à partir de 18 mois).
- Réserver le tramadol aux situations où l’épargne morphinique induite est fortement bénéfique (Syndrome d’Apnée du Sommeil, insuffisant rénal…) et contrebalance les effets secondaires de cette molécule (nausées, vomissements, confusion chez la personne âgée…)
- Concernant le choix des anti-inflammatoires par voie IV :

  • Ne pas associer à un coxib déjà prescrit en prémédication (Célécoxib, Célébrex®).
  • Préférer le parécoxib (Dynastat®) chez l’adulte. Un coxib a une action moindre sur le saignement post opératoire qu’un AINS non sélectif. Il n’y a pas d’expérience clinique chez l’enfant avec cette classe thérapeutique.
  • Le kétoprofène (Profénid®) est à réserver aux enfants de 1 à 15 ans (recul clinique suffisant, avis d’expert) à la posologie de 1 mg/kg.

P.-S.

- Version 1 validée en janvier 2012
- Références règlementaires :

  1. Conférence de consensus de la SFAR sur la prise en charge de la douleur postopératoire 1997.
  2. Recommandations formalisées d’experts de 2008 : Fletcher et al. Prise en charge de la douleur postopératoire chez l’adulte et l’enfant. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2008 ;27:1035–1041.
  3. Attitude pratique pour la prise en charge de la douleur postopératoire, texte mise en ligne sur le site www.sfar.org consulté le 13/07/2011.
  4. Décret n°2004-802 du 29 Juillet 2004 relatif aux parties IV et V du code de la santé publique concernant la profession d’infirmier ou d’infirmière : Art R4311-1 ; R4311-2 ; R4311-7 ; R4311-8 ; R4311-12.