Antiagrégants en périopératoire procédure de prise en charge au CHIPS

Compte-rendu des réunions de travail multidisciplinaires sur le sujet.

Contexte

L’Aspirine ou le Plavix(r) en monothérapie sont actuellement largement prescrits en prévention primaire et secondaire d’une thrombose artérielle coronaire, neurologique centrale ou des membres inférieurs. Les patients sous double thérapie antiagrégante sont de plus en plus nombreux, en prévention secondaire d’un accident cardiaque ou en prévention du risque thrombotique après un stent. A l’arrêt de ces traitements, il est maintenant établi qu’il existe un risque thrombotique, que ce soit en prévention secondaire ou en prévention primaire. Ce risque est à mettre en balance avec le risque hémorragique periopératoire.

Contraintes

La consultation d’anesthésie arrive souvent en dernier recours dans la chaîne de décision. Or la décision de maintien ou d’arrêt d’un traitement antiagrégant doit être collégiale. Elle ne doit en aucun cas reposer sur l’unique responsabilité du médecin anesthésiste. Dans un monde idéal, le chirurgien indiquerait le risque hémorragique tolérable ou non (possibilité d’hémostase), et le cardiologue se prononcerait sur les risques thrombotiques envisagés et les modalités de modification thérapeutique si nécessaire.

Solutions proposées

Des réunions multidisciplinaires préalables ont eu lieu en 2008. Elles ont permis de poser les problèmes : contraintes en cardiologie, en neurologie et pour chaque spécialité chirurgicale représentée par un membre de leur équipe. Ces réunions ont permis d’établir une charte de parcours du patient et une liste de chirurgie à risque hémorragique jugée intolérable sous aspirine pour chaque discipline. Des algorithmes de décision pour les cas simples ont alors été établis. Voici ce qu’il en est resorti.

Riques en cardiologie

Le risque thrombotique est jugé intolérable à l’arrêt d’une bithérapie pour les situations suivantes :
- Stent coronaire nu : 6 semaines
- Stent actif : 6 mois
- Syndrome coronaire aigu : 9 mois

Le report chirurgical est impératif dans ces situations, en dehors de l’urgence qu’il faudra expressément justifier.

Risque hémorragique intolérable sous aspirine par spécialité

  • Neurochirugie
  • Chirurgie viscérale
    • Chirurgie hépatique
    • Chirurgie pancréatique
  • Chirurgie urologique
    • Prostate
  • Chirurgie gynécologique
    • Cure de prolapsus par voie vaginale
  • Ophtalmologie
    • Glaucome
    • Segment postérieur
  • Ponction d’organe (liste non limitative)
    • Prostate
    • Foie
    • Thyroïde...
  • Endoscopie
    • Mucosectomie
    • Polypectomie gastrique
    • Macrobiopsie gastrique
    • Varices oesophagiennes
    • Dilatation de sténose digestive
    • Gastrostomie percutanée
    • Coagulation au plasma Argon

Charte chirurgicale

[(La discussion de la gestion des traitements antiagrégants doit être engagée en amont de la consultation d’anesthésie. Le chirurgien spécifie ses nécessités en matière d’hémostase et prend contact avec le cardiologue ou le neurologue afin de préciser les modalités d’arrêt du traitement.)]

Bithérapie Aspirine+Plavix(r)


Monothérapie par Aspirine


Monothérapie par Plavix(r)


Reprise postopératoire des antiagrégants


Modalités de relais

- Il n’y a plus d’indication de flubiprofène Cebutid®
- Il n’y a plus d’indication de relais par HBPM

P.-S.

Version de mars 2009