Anticoagulants en chirurgie orthopédique protocoles du CHIPS

Guide thérapeutique concernant les molécules injectables et les nouveaux anticoagulants par voie orale. [1]

Voir aussi la présentation du Dr Jaouen du 1/02/2011 : les nouveaux anticoagulants au CHIPS

[(Molécules injectables)]

Enoxaparine

[*Lovenox(r)*]

  • HBPM
  • Sol. Inj. en SCut
  • 4000 UI = 40 mg
  • 2000 UI = 20 mg

[**Indications*]
- Tous les patients
- aussi en traitement curatif ou relais aux AVK
- et si Plavix

[**Posologie - Mode d’emploi*]
- soit 2000 UI à H+6 puis 4000 UI/ j aux horaires du service
- soit 4000 UI/j entre H+12 et 24 (de préférence d’emblée aux horaires du service) [2]

[**Contre-indications*]
- Thrombopénie Induite par l’Héparine
- Insuffisance rénale sévère [3]

[**Surveillance*]
- Plaquettes 2x / sem

Fondaparinux

[*Arixtra(r)*]

  • anti Xa
  • Sol. inj. en SCut 2,5 mg (en attente de 1,5mg)

[**Indications*]
- diabétique
- coronarien non stenté

[**Posologie - Mode d’emploi*]
- 2,5 mg SC

  • entre H+6 et H+24 [2]
  • de préférence d’emblée à J+1, aux horaires du service

[**Contre-indications*]
- Insuffisance rénale sévère [3]
- > 75 ans

[(Molécules en prise orale)]

Dabigatran 75 mg

[*Pradaxa(r)*]

  • anti IIa
  • Gélule 75 mg

[**Indications*]
- sujets > 75 ans
- Insuffisance rénale modérée [4]
- Poids < 55 kg
- Sous amiodarone
- Risque saignement >

[**Posologie - Mode d’emploi*]
- 1 gélule à 75 mg 1 à 4h après fin d’intervention puis 2 x 75 mg en 1 prise/j

[**Contre-indications*]

- Insuffisance rénale sévère [3]
- Insuffisance hépatique
- Quinidine
- Femme enceinte
- Plusieurs facteurs de risques

Dabigatran 110 mg

[*Pradaxa(r)*]

  • anti IIa
  • Gélule 110 mg

[**Indications*]
- Si patient sans « facteurs de risques » (facteurs de risques = les indications des gélules à 75 mg)

[**Posologie - Mode d’emploi*]
- 1 gélule à 110 mg 1 à 4h après fin d’intervention puis 2 x 110 mg en 1 prise/j

[**Contre-indications*]
- Insuffisance rénale sévère [3]
- Insuffisance hépatique
- Quinidine
- Femme enceinte
- Plusieurs facteurs de risques

Rivaroxaban

[*Xarelto(r)*]

  • anti Xa
  • Comprimé 10 mg

[**Indications*]
- Obèse
- < 75 ans
- Risque thromboembolique veineux >

[**Posologie - Mode d’emploi*]
- 1 cp à 10 mg 6 à 10h après fin d’intervention puis 10mg/j

[**Contre-indications*]
- Ketoconazole
- Ritonavir
- Insuffisance hépatique
- Insuffisance rénale sévère [3]
- Femme enceinte
- Risque saignement >

P.-S.

- Ces traitements entrainent une contre-indication des injections en IM
- La durée de la prophylaxie est fonction des RCP

Notes

[1OPC/FIC/039 – V1 – 19/04/2010- – Rédacteurs : E.JAOUEN, A.FAJARDY, E. DE RAUCOURT, P.BLANIE, A.DURAND, L.MERIAN – Validation : Chirurgiens orthopédistes - COMEDIMS 22/06/2010

[2H+6 ou H+4 = 6h ou 4 h après la fin de l’intervention, et si saignement « normal »

[3Insuffisance rénale sévère si ClearC < 30ml/min

[4Insuffisance rénale modérée entre 30 et 60 ml/min